代孕母申请表（分步填写）

职业或收入来源 *

婚姻状况 *

您是美国公民或合法美国居民吗？ *

是否有流产史？ *

是否有人工流产史？ *

是否代孕过？如果有，是什么时间？ *

贫血？ *

孕吐超过 3 个月？ *

先兆子痫（脚、手或面部水肿）？ *

妊娠期糖尿病？ *

孕期高血压？ *

孕期输血？ *

癫痫发作？ *

月经周期是否规律？ *

目前是否使用避孕措施？ *

目前是否服用任何药物？ *

已接种 COVID-19 疫苗？ *

已接种乙肝疫苗？ *

已接种水痘疫苗？ *

目前是否接受任何持续医疗？ *

过去 2 年内是否做过手术？ *

焦虑或抑郁？ *

躁郁症、精神分裂或人格障碍？ *

注意力缺陷多动症（ADHD）？ *

目前是否服用抗焦虑或抗抑郁药物？ *

既往怀孕期间是否使用过药物？ *

目前是否吸食大麻？ *

既往怀孕期间是否吸烟或电子烟？ *

是否饮酒？ *

梅毒 *

乙肝或丙肝 *

生殖器疱疹 *

HIV / 艾滋病 *

哮喘？ *

心脏疾病？ *

癌症史？ *

脊柱侧弯？ *

子宫内膜消融史？ *

是否接受怀双胞胎？ *

若医生建议减胎是否接受？ *

若医学指征需终止妊娠是否接受？ *

是否接受羊水穿刺 / CVS 检测？ *

是否接受同性或单身准父母？ *

分娩后是否愿意泵奶？ *

是否接受 HIV 阳性准父母？ *

是否接受乙肝准父母？ *

是否有未决法律诉讼？ *

是否有犯罪记录？ *

是否领取政府补助？ *

医疗记录来源（如有） *