很高兴地告诉您,根据您在第一部分的回答,您已符合成为孕达代孕母的基本资格。这是迈向帮助他人圆梦家庭的重要一步,我们深感荣幸能够陪伴您走完这段充满爱与意义的旅程。
接下来,请填写一份更详细的问卷,内容涵盖您的背景、健康经历以及代孕过程中的个人偏好。这将帮助我们更全面地了解您,并确保为您匹配到在情感、理念与合作方面最合适的准父母。
感谢您愿意迈出这一步,给予他人最珍贵的希望。
根据身高和体重自动计算
职业或收入来源 *
婚姻状况 *
您是美国公民或合法美国居民吗? *
是否有流产史?
是否有人工流产史?
您是否有以下病史?
贫血?
孕吐超过 3 个月?
先兆子痫(脚、手或面部水肿)? 注:需提供产科护理信
妊娠期糖尿病?
孕期高血压?
孕期输血?
癫痫发作?
月经周期是否规律?
目前是否使用避孕措施?
目前是否服用任何药物?
若超过 2 年,需重新做宫颈涂片
妊娠代孕母须愿意按医学建议接种所需疫苗
已接种 COVID-19 疫苗?
已接种乙肝疫苗?
已接种水痘疫苗?
目前是否接受任何持续医疗?
过去 2 年内是否做过手术?
您是否曾被诊断或治疗以下情况?
焦虑或抑郁?
躁郁症、精神分裂或人格障碍?
注意力缺陷多动症(ADHD)?
目前是否服用抗焦虑或抗抑郁药物?
既往怀孕期间是否使用过药物?
目前是否吸食大麻?
既往怀孕期间是否吸烟或电子烟?
是否饮酒?
是否曾有或现有以下诊断
梅毒
乙肝或丙肝
生殖器疱疹
HIV / 艾滋病
哮喘?
心脏疾病?
癌症史?
脊柱侧弯?
子宫内膜消融史?
是否接受怀双胞胎?
若医生建议减胎是否接受?
若医学指征需终止妊娠是否接受?
是否接受羊水穿刺 / CVS 检测?
是否接受同性或单身准父母?
分娩后是否愿意泵奶?
是否接受 HIV 阳性准父母?
是否接受乙肝准父母?
是否有未决法律诉讼?
是否有犯罪记录?
是否领取政府补助?
医疗记录来源(如有)
您的所有信息将被严格保密,不会被出售或提供给任何第三方。