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代孕母申请表

恭喜您符合代孕申请资格!

很高兴地告诉您,根据您在第一部分的回答,您已符合成为孕达代孕母的基本资格。这是迈向帮助他人圆梦家庭的重要一步,我们深感荣幸能够陪伴您走完这段充满爱与意义的旅程。

接下来,请填写一份更详细的问卷,内容涵盖您的背景、健康经历以及代孕过程中的个人偏好。这将帮助我们更全面地了解您,并确保为您匹配到在情感、理念与合作方面最合适的准父母。

感谢您愿意迈出这一步,给予他人最珍贵的希望。

联系方式

英尺英寸
kg/m²

根据身高和体重自动计算

关于您自己

您是通过什么渠道了解我们? *

婚姻状态 *

您的伴侣/配偶是否会支持您完成这段旅程? *

您有高中毕业证书或GED同等学历吗? *

您家庭的年收入总额是多少? *

准生育与健康经历

您是否曾顺利分娩? *

您目前怀孕了吗? *

您目前在母乳喂养吗? *

您是否曾经历死产? *

您是否有以下病史?(多选) *

您目前是否在服用任何处方药? *

家庭暴力 *

药物滥用 *

重罪指控 *

未执行逮捕令 *

正式缓刑 *

逮捕记录 *

虐待/忽视儿童 *

儿童保护调查 *

背景调查状态 *

怀孕历史

严重孕期并发症 *

妊娠代孕访谈

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您的所有信息将被严格保密,不会被出售或提供给任何第三方。