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代孕母申请表

恭喜您符合代孕申请资格!

很高兴地告诉您,根据您在第一部分的回答,您已符合成为孕达代孕母的基本资格。这是迈向帮助他人圆梦家庭的重要一步,我们深感荣幸能够陪伴您走完这段充满爱与意义的旅程。

接下来,请填写一份更详细的问卷,内容涵盖您的背景、健康经历以及代孕过程中的个人偏好。这将帮助我们更全面地了解您,并确保为您匹配到在情感、理念与合作方面最合适的准父母。

感谢您愿意迈出这一步,给予他人最珍贵的希望。

一、基本信息

英尺英寸

根据身高和体重自动计算

职业或收入来源 *

婚姻状况 *

您是美国公民或合法美国居民吗? *

二、怀孕与分娩史

是否有流产史?

是否有人工流产史?

三、分娩记录

四、孕期相关病史

您是否有以下病史?

贫血?

孕吐超过 3 个月?

先兆子痫(脚、手或面部水肿)? 注:需提供产科护理信

妊娠期糖尿病?

孕期高血压?

孕期输血?

癫痫发作?

五、医疗与健康史

月经周期是否规律?

目前是否使用避孕措施?

目前是否服用任何药物?

若超过 2 年,需重新做宫颈涂片

妊娠代孕母须愿意按医学建议接种所需疫苗

已接种 COVID-19 疫苗?

已接种乙肝疫苗?

已接种水痘疫苗?

目前是否接受任何持续医疗?

过去 2 年内是否做过手术?

六、心理健康史

您是否曾被诊断或治疗以下情况?

焦虑或抑郁?

躁郁症、精神分裂或人格障碍?

注意力缺陷多动症(ADHD)?

目前是否服用抗焦虑或抗抑郁药物?

七、药物使用史

既往怀孕期间是否使用过药物?

目前是否吸食大麻?

既往怀孕期间是否吸烟或电子烟?

是否饮酒?

八、传染病史

是否曾有或现有以下诊断

梅毒

乙肝或丙肝

生殖器疱疹

HIV / 艾滋病

九、其他医疗状况

哮喘?

心脏疾病?

癌症史?

脊柱侧弯?

子宫内膜消融史?

十、偏好与匹配考量

是否接受怀双胞胎?

若医生建议减胎是否接受?

若医学指征需终止妊娠是否接受?

是否接受羊水穿刺 / CVS 检测?

是否接受同性或单身准父母?

分娩后是否愿意泵奶?

是否接受 HIV 阳性准父母?

是否接受乙肝准父母?

十一、法律与行政

是否有未决法律诉讼?

是否有犯罪记录?

是否领取政府补助?

十二、备注 / 内部使用

医疗记录来源(如有)

上传照片 *

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最终同意

您的所有信息将被严格保密,不会被出售或提供给任何第三方。